Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Стоит ли покупать полис ДМС, чтобы не разориться на лечении и медикаментах». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Для покупки полиса нужно обратиться в страховую компанию, имеющую лицензию на страховую деятельность. При выборе страховщика рекомендуем изучить его репутацию на рынке, предлагаемые программы страхования, тарифы.
Как оформляется полис добровольной страховки
Процедура получения добровольного полиса и так весьма проста, и еще упрощается тем, что физическое лицо платит страховую премию. В силу своей выгоды страховщики готовы идти на многие условия страхователя и даже менять договор под конкретного клиента. Однако оформить полис ДМС могут далеко не все — страховые компании понимают, что некоторые категории граждан изначально в зоне риска, а, значит, придется часто компенсировать им страховые случаи. В получении полиса ДМС откажут тяжелобольным людям (ВИЧ, онкология), а также пациентам с зафиксированной наркотической зависимостью. Не высоки шансы на платную страховку и у лиц пенсионного возраста (старше 65 лет).
Есть два варианта получения добровольной страховки — напрямую через страховщика или по трудовому договору на основном месте работы. Многие работодатели даже включают страховку по ДМС в перечень своих преимуществ для привлечения успешных кандидатов. Более того, если руководитель заключил договор коллективного добровольного страхования, у сотрудников есть возможность вписать в платную страховку своих родственников (не всех, конечно) на льготной основе. Однако такой вариант действует не всегда, это нужно уточнять у работодателя.
Телемедицина
- вопросы по состоянию здоровья
- расшифровка анализов и исследований
- советы по лечению и профилактике
Онлайн-консультации врачей разной специализации:
Дополнительно – помощь психолога.
Консультации проводят опытные специалисты.
Звонить можно круглосуточно из любой точки мира.
Сравнительная характеристика обеих систем
| ОМС | ДМС | |
| Условия | Определяет государство, клиент не может повлиять на выбор. | Определяет страховщик, клиент выбирает пакет услуг. |
| Услуги | Стандартный набор, региональные власти могут расширить список. | Несколько вариантов по разной цене. |
| Выбор поликлиники | Любая государственная. Сменить клинику можно не чаще раза в год. | Зависит от выбранного пакета страхования. |
| Цена | Бесплатно. | От 20 тысяч и выше. |
| Источник финансирования | Взносы работодателей, государственный бюджет. | Личный доход или взнос работодателя. |
| Визит к врачу | В обычном порядке — по записи или живой очереди. | Есть приоритет в обслуживании. |
| Стандартные анализы и исследования | Покрываются полисом. | Могут быть ограничения на количество процедур за определенное время. |
| Специализированные анализы и исследования | По направлению врача или за отдельную плату. В первом случае возможно длительное ожидание. | По направлению врача. Могут быть платными или бесплатными в зависимости от выбранной программы. |
| Госпитализация | Предусмотрена. |
Зависит от условий программы. |
| Вакцинация | Предусмотрена. | |
| Специфическое лечение |
По общей очереди или по квотам. |
|
| Реабилитация | ||
| Лечение хронических заболеваний | Предусмотрено. | |
| Индивидуальные условия | Нет. |
Программы страхования беременных могут предусматривать или полное ведение беременности или страхование только родов, а также покрывать сразу оба вида этих услуг. Объем услуг в разных страховых компаниях может разниться, но, зачастую договором ДМС для беременных предусматривается:
- первичные и повторные консультации врачей-специалистов (в т.ч. на дому);
- закрепление за персональным акушером-гинекологом на весь срок беременности;
- лабораторная диагностика — анализы крови, мочи, мазки и т.д., а также инструментальные исследования — УЗИ, ЭКГ, рентген, углубленная и инвазивная диагностика по медицинским показаниям;
- пребывание в одноместной палате или в палате повышенной комфортности;
- эпидуральная анестезия при родах;
- мероприятия по сохранению беременности, в т.ч. госпитализация по предписанию врача;
- оформление необходимых справок, листков нетрудоспособности и прочей медицинской документации в сжатые сроки.
Анализы и процедуры по ДМС
У владельца полиса ДМС имеется приоритет в обслуживании – ему не нужно ждать живой очереди или записываться предварительно. Страховка по ОМС покрывает расходы на практически все простые анализы и исследования. Эти же анализы проходят и по ДМС, однако на количество однотипных исследований могут действовать ограничения. А вот сложные анализы и исследования при наличии ОМС оплачиваются отдельно. При оформлении полиса добровольного страхования их можно вписать в договор предварительно. Та же ситуация обстоит с вакцинацией: при наличии ОМС пациент проходит вакцинацию в соответствии с национальным календарем профилактических прививок, а владельцы ДМС указывают выбранные прививки по желанию в договоре страхования.
Кроме того, полис ОМС включает в себя безотлагательную госпитализацию застрахованного, если того требуют обстоятельства. Полис ДМС включает госпитализацию также при наличии данного условия в договоре, но застрахованный может пребывать в отдельной палате или палате повышенного комфорта, если подобное указано в документе. То же самое касается оказания скорой медицинской помощи. При этом часть страховых компаний могут предоставить своим клиентам кареты скорой помощи с диспетчерским пультом.
Гражданин, получающий медпомощь по ОМС, не может выбрать поликлинику, ему придется либо посещать бесплатную по месту жительства, либо обращаться в платное лечебное учреждение. Застрахованный по ДМС вправе получать лечение в любой заранее выбранной клинике, кроме того он может пользоваться ресурсами нескольких учреждений сразу. ДМС подразумевает возможность прохождения лечения за рубежом.
Пациенты бесплатных клиник и владельцы полисов ОМС не вправе выбирать конкретного специалиста, а заседание врачебного консилиума проводится только в экстренной ситуации. В этом же случае владелец полиса ДМС может заранее выбрать любого специалиста из страховой программы.
Выгодным отличием ДМС от ОМС является возможность оформления страхования выезжающих за рубеж. В некоторых случаях в полис добровольной страховки можно внести этот пункт, в то время как в обязательной он просто отсутствует.
По большей части лечение дорогостоящими препаратами и с использованием высоких технологий по полису ОМС проходит в порядке очереди (исключение составляют льготные категории граждан). При лечении в этом случае могут использоваться аналоговые российские лекарства и препараты. В страховку ДМС может быть включено и высокотехнологичное лечение, и дорогостоящие препараты, и даже процедуры за границей. То же самое разграничение касается косметологии, либо эстетического протезирования и курса реабилитации.
В полис ОМС включен большой перечень физиотерапевтических процедур, которые проводятся в соответствии с медицинским законодательством РФ. Правда, список может быть ограничен конкретным медицинским учреждением: в каких-то клиниках процедуры могут просто не предоставляться. В полис ДМС физиотерапия также включена, но в договоре могут указываться возрастные ограничения.
От чего зависит цена полиса ДМС
Помимо перечня услуг, включенных в полис, стоимость добровольной медстраховки зависит и от других факторов, о которых полезно знать. Среди них:
- состояние здоровья застрахованного – зайдите на сайт любой страховой компании, где есть калькулятор ДМС, и вам первым делом предложат поставить галочки в пунктах «Наличие хронических заболеваний», «Наличие вредных привычек» и т.д. На основании этих сведений клиент зачисляется в одну из нескольких категорий страхуемых. Чем меньше болезней – тем ниже цена полиса;
- возраст – для граждан от 18 до 39 лет при прочих равных обстоятельствах условия ДМС будут выгоднее, чем для более старших клиентов;
- пол застрахованного – мужчины платят за ДМС больше, особенно если они трудятся в сферах, где высок риск здоровью;
- наследственность, перенесенные травмы – если родители имели серьезные заболевания, передающиеся по наследству или в детстве вы получали черепно-мозговые травмы, то даже при отсутствии внешних проявлений этих недугов цена на полис будет выше.
Стороны договора ДМС: их права, обязанности и ответственность
Юрлицо, застраховавшее своих сотрудников, вправе:
- проверять наличие услуг, оказываемых в медучреждениях;
- проводить проверку информации, прописанной страхователем в договоре;
- отказывать в оплате услуг, не предусмотренных договором.
Страховая организация вправе:
- предъявлять требования к страховщикам;
- оплачивать застрахованным лицам медуслуги лишь в тех клиниках, которые обозначены в договоре страхования ДМС.
Обязанности страховщика:
- создавать условия для оказания медуслуг в соответствии с выбранной программой;
- выдавать полисы застрахованным лицам на руки;
- не разглашать персональные данные лиц;
- производить выплаты своевременно, в рамках сроков, прописанных в договоре.
Страхователь обязан:
- сообщать страховщику ситуации, при которых невозможно оказать услугу;
- предоставлять достоверную информацию при заключении договоров обо всех факторах, обстоятельствах, которые могут повлиять на оценивание страхового риска;
- вовремя оплачивать услуги СК.
Специалисты ведомства представили свою позицию в отношении особенностей заключения трудового договора с иностранными гражданами с миграционным статусом временно пребывающих на территории РФ (письмо Минтруда России от 26.09.2016 № 16-4/В-465).
Так, согласно статье 327.2 ТК РФ необходимо, чтобы трудовой договор с такими лицами содержал наряду с обязательными сведениями и условиями, поименованными в статье 57 ТК РФ, реквизиты:
- разрешения на работу (для визовых иностранцев) или патента (для безвизовых иностранцев);
- полиса добровольного медицинского страхования (ДМС), заключенного иностранным работником со страховой компанией, или договора о предоставлении платных медицинских услуг, заключенного работодателем в пользу сотрудника с медицинской организацией.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) представляет собой дополнительную форму социальной защиты населения в сфере охраны здоровья. Главная цель ДМС — предоставить гражданам возможность получения желаемой медицинской помощи. В соответствии с ч. 5 ст. 1 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее — Закон о медицинском страховании) добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает дополнительные медицинские и иные услуги сверх программ обязательного медицинского страхования.
Хотя договоры добровольного медицинского страхования заключены в отношении значительного числа граждан Российской Федерации, они пока не были предметом глубокого исследования юристов. В лучшем случае мы можем найти в публикациях лишь анализ отдельных аспектов проблемы правового регулирования ДМС. Актуальность исследования данной темы обусловлена также тем, что в настоящее время готовится новая редакция Закона о медицинском страховании и активно обсуждается идея о разработке специального законодательного акта, посвященного ДМС . Наконец, и судебная практика свидетельствует о необходимости глубокого изучения правовой природы и особенностей этих договоров, так как отдельные судебные решения не соответствуют фундаментальным основам медицинского страхования. Существует здесь и целый ряд системных юридических проблем. Настоящая работа представляет собой попытку в определенной мере восполнить этот пробел.
См., например: Юридическая и правовая работа в страховании. 2005. N 4.
Правовое регулирование договоров ДМС осуществляется Законом о медицинском страховании. В соответствии со ст. 970 ГК РФ правила, предусмотренные гл. 48 «Страхование» ГК РФ, применяются к договорам ДМС субсидиарно, т.е. постольку, поскольку законом об этом виде страхования не предусмотрено иное. И тут мы сразу сталкиваемся с первой системной проблемой. Дело в том, что в соответствии с нормами п. 1 ст. 934 ГК РФ и подп. 2 п. 1 ст. 4 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее — Закон об организации страхового дела) медицинское страхование является разновидностью личного страхования. Согласно же абз. 2 п. 1 ст. 927 Кодекса договоры личного страхования являются публичными договорами.
Как известно, публичным договором Закон (п. 1 ст. 426 ГК РФ) признает договор, заключенный коммерческой организацией и устанавливающий ее обязанности по продаже товаров, выполнению работ или оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится. При этом коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим.
Цена услуг, а также иные условия публичного договора устанавливаются одинаковыми для всех потребителей, за исключением случаев, когда законом или иными правовыми актами допускается предоставление льгот для отдельных категорий потребителей (п. 2 ст. 426 ГК РФ). В системе ДМС таких законов и иных правовых актов нет.
Но при этом необходимо иметь в виду, что часть вторая ГК РФ, в которой имеется ст. 927, вступила в действие в марте 1996 г., тогда как Закон о медицинском страховании был принят на несколько лет раньше. Возникает вопрос, насколько в принципе допустимо производить столь существенное изменение прав и обязанностей участников конкретных видов правоотношений не путем прямого изменения их законодательного регулирования, а через метод дополнительного (субсидиарного) регулирования? Ведь вполне возможно, что ранее сложившаяся система правового регламентирования этих отношений совершенно не рассчитана на такие последующие изменения. Так получилось и в сфере добровольного медицинского страхования. Практически во всех стандартных правилах ДМС имеются положения, согласно которым не могут страховаться по этой системе престарелые и тяжело больные люди. По нашему мнению, в подобных ситуациях следует, исходя из социальной важности вносимых изменений в правовое регулирование конкретных отраслей гражданского оборота, изменять соответствующим образом и те специальные законодательные акты, которые регламентируют по существу данные отношения.
Общая характеристика договора ДМС
Следует отметить, что это именно договоры, заключаемые сторонами добровольно. Федеральная служба страхового надзора толкует понятие добровольности договора ДМС самым прямым образом, в частности, предъявляя претензии к страховщикам, которые продают такие полисы в медицинских учреждениях в день обращения граждан за медицинской помощью. На мой взгляд, здесь нет оснований для претензий к страховым организациям. Во-первых, законом не запрещено продавать полисы медицинского страхования в медицинских учреждениях. Во-вторых, если продажа полиса ДМС не сопровождалась угрозой сотрудников медицинского учреждения отказать человеку в срочной медицинской помощи, то элементов принуждения в самом факте продажи полиса нет. По моему мнению, орган страхового надзора не должен расширительно толковать нормы страхового законодательства, поэтому если нет прямого предписания закона о запрете продажи полисов медицинского страхования в медицинских учреждениях в день обращения туда гражданина, то нет оснований и для предъявления каких-либо претензий к СМО.
Кто может получить этот полис
Застраховать по договору ДМС можно любое физическое лицо, независимо от его гражданства:
- граждан РФ;
- граждан иностранного государства;
- лиц, не имеющих гражданства в принципе.
Нельзя застраховать лицо, которое страдает заболеваниями, средства на лечение которых выделяется из государственного бюджета.
Это такие заболевания (при условии официального подтверждения диагноза):
- саркоидоз;
- психические расстройства;
- венерические болезни;
- онкология;
- заболевания, требующие соблюдения карантинного режима:
- туберкулез в тяжелой стадии,
- тиф,
- чума,
- оспа и т. д.
Бизнес: • Банки • Богатство и благосостояние • Коррупция • (Преступность) • Маркетинг • Менеджмент • Инвестиции • Ценные бумаги: • Управление • Открытые акционерные общества • Проекты • Документы • Ценные бумаги — контроль • Ценные бумаги — оценки • Облигации • Долги • Валюта • Недвижимость • (Аренда) • Профессии • Работа • Торговля • Услуги • Финансы • Страхование • Бюджет • Финансовые услуги • Кредиты • Компании • Государственные предприятия • Экономика • Макроэкономика • Микроэкономика • Налоги • Аудит
Промышленность: • Металлургия • Нефть • Сельское хозяйство • Энергетика
Строительство • Архитектура • Интерьер • Полы и перекрытия • Процесс строительства • Строительные материалы • Теплоизоляция • Экстерьер • Организация и управление производством
Что входит в ДМС по стоматологической помощи
Как правило в классический полис стоматологических услуг входят такие услуги, как:
- консультация врачей;
- анализы;
- рентген;
- анестезия;
- лечение зубов с применением современных методов (при условии сохранности до 50% зуба);
- медикаментозная обработка;
- установка штифтов;
- снятие зубного камня ультразвуком ( не чаще 1 раза в год);
- лечение пародонтоза (на 1 стадии), лечение абсцессов.
Не входят в ДМС:
- протезирование,
- химическое отбеливание зубов,
- пластическая хирургия.
ДМС на беременность и роды
Многих будущих мам пугают длинные очереди в женскую консультацию, бесконечные сдачи анализов и не возможность получить консультацию в нужное вам время. Вы можете купить полис на предстоящие роды, а можете заключить договор страхования на обслуживание и во время беременности и на роды.
Страховой полис по беременности и родам в этом случае гарантирует вам:
- качественное круглосуточное консультирование,
- посещение врача на дому,
- плановое обследование,
- исследование и прием анализов,
- сопровождение в роддом,
- возможность присутствия при родах, например, мужа или другого близкого человека,
- иногда (зависит от страховой компании и комплекса услуг) личный акушер гинеколог ведет и прем родов
- послеродовая помощь и консультация,
- предоставление индивидуальной совместной палаты для матери и ребенка,
- оформление больничного и сопутствующих документов.
Необходимые реквизиты
Страховые компании вправе использовать как собственные типовые договоры, так и воспользоваться формой, которая утверждена Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 N 41. Как правило, страховщики выбирают первый вариант. Поэтому следует внимательно изучить предлагаемый ими текст документа. В договоре должны быть указаны следующие данные (ч. 2 ст. 942 ГК РФ):
- наименование сторон;
- численность и имена застрахованных лиц (чаще всего данные сведения оформляют в виде приложения к договору);
- характер события, при наступлении которого страховая компания должна выплатить возмещение. Его стороны определяют сами (ч. 1 ст. 934 ГК РФ). Проверяющие не вправе доначислить налоги, к примеру, если в договоре ДМС предусмотрена оплата (организация) работникам диетического питания, назначенного врачом-диетологом (Определение ВАС РФ от 11.01.2011 N ВАС-17367/10, Постановление ФАС Уральского округа от 02.09.2010 N Ф09-8954/09-С2);
- размер страховой суммы (страхового возмещения);
- предельный уровень страхового обеспечения в соответствии со стоимостью выбранных программ и численностью застрахованных;
- предельный уровень обеспечения на одного застрахованного в пределах страховой суммы;
- размер страховой премии, подлежащей уплате страховщику;
- срок действия договора;
- размер, сроки, порядок внесения страховой премии;
- перечень медицинских услуг по программам ДМС (оформляется в виде приложения к договору);
- права и обязанности, ответственность сторон.
При отсутствии указанных реквизитов договор могут признать незаключенным (Определения ВАС РФ от 11.02.2010 N ВАС-439/10, от 24.02.2010 N ВАС-1043/10 и от 31.03.2010 N ВАС-3420/10).